Pacientes em uso de medicamentos para osteoporose ou em tratamento oncológico já fazem parte da rotina de muitos consultórios e serviços odontológicos. Com eles, vêm, também, um desafio clínico que exige atenção crescente do Cirurgião-Dentista: o risco de osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos (MRONJ), condição de manejo complexo e impacto importante sobre a qualidade de vida.
Entre os principais fármacos associados a esse quadro estão os antirreabsortivos, como os bisfosfonatos — alendronato, risedronato, pamidronato e ácido zoledrônico — e o denosumabe, um anticorpo monoclonal, além de agentes antiangiogênicos utilizados em terapias oncológicas. Em comum, eles interferem no metabolismo ósseo e podem comprometer a cicatrização após procedimentos que envolvam os maxilares.
O professor titular do Departamento de Cirurgia, Estomatologia, Patologia e Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP (FOB-USP), Prof. Dr. Paulo Sérgio da Silva Santos, explica que “infecções de origem dentária ou gengival e procedimentos cirúrgicos que exponham o osso em indivíduos que usam esses grupos de medicamentos colocam os pacientes em risco de desenvolvimento de osteonecrose, que é uma comorbidade bastante debilitante e compromete a qualidade de vida”, afirma.
Esse risco, porém, não é uniforme. Pacientes em uso de bisfosfonatos orais para osteoporose tendem a apresentar menor incidência quando comparados àqueles que recebem bisfosfonatos por via intravenosa ou utilizam denosumabe — nestes casos, conforme o especialista, a incidência pode chegar a 16%. Nos casos envolvendo bisfosfonatos, o tempo de uso também influencia diretamente: quanto mais prolongado o tratamento, maior a probabilidade de complicações.
A extração dentária continua sendo o principal fator desencadeante da osteonecrose, embora não seja o único. Tratamentos endodônticos em dentes com infecção ativa, procedimentos periodontais invasivos e até implantes podem estar envolvidos. Isso não significa contraindicação absoluta, mas exige avaliação cuidadosa e planejamento criterioso.
Antes mesmo de discutir a intervenção, a avaliação odontológica prévia assume papel central. Exame clínico minucioso e radiografia panorâmica ajudam a identificar focos infecciosos, doença periodontal, lesões periapicais, raízes residuais, dentes inclusos e próteses mal adaptadas. A estratégia é reduzir a necessidade de intervenções invasivas após o início do tratamento sistêmico. “A avaliação odontológica preventiva é uma condição bem estabelecida na literatura e deve sempre ser realizada”, reforça o Dr. Paulo Sérgio.
Quando a farmacologia ajuda a explicar a clínica
Compreender o comportamento desses medicamentos no organismo ajuda a entender por que os maxilares são particularmente suscetíveis à osteonecrose.
A estomatologista Profa. Dra. Daniele Coelho Dourado, doutora em Odontologia, com formação em Farmacologia e professora da Universidade do Estado da Bahia (UNEB), explica que os bisfosfonatos apresentam alta afinidade pela hidroxiapatita e tendem a se acumular sobretudo nas áreas de maior remodelação óssea. “Inibem a reabsorção óssea por interferir nas vias de sinalização dos osteoclastos, induzindo à apoptose dessas células. Como consequência, haverá redução da reabsorção óssea, supressão da remodelação, acúmulo de microdanos e redução da vascularização local”, pontua.
Esses efeitos ajudam a explicar a vulnerabilidade dos maxilares. A região apresenta alta taxa de turnover ósseo, está sujeita a microtraumas frequentes e convive com uma microbiota oral complexa. Além disso, os bisfosfonatos podem exercer toxicidade sobre os tecidos moles, dificultando a cicatrização e o fechamento adequado da ferida cirúrgica em um ambiente naturalmente exposto a bactérias.
Do ponto de vista clínico, alguns sinais podem levantar a suspeita precoce da condição. Dentre eles estão: dor óssea profunda e inexplicada; retardo na cicatrização após extrações ou outros procedimentos que dependam de remodelação óssea; inflamação gengival persistente; fístulas sem origem endodôntica; parestesia e alterações radiográficas como espessamento da lâmina dura ou da cortical mandibular.
A especialista ressalta que esses achados devem sempre ser interpretados em conjunto com o histórico medicamentoso do paciente. A literatura também aponta fatores de risco importantes para o desenvolvimento da MRONJ, como uso intravenoso de bisfosfonatos, terapias antirreabsortivas de alta potência, tratamentos prolongados, pacientes oncológicos, uso concomitante de corticosteroides, diabetes mellitus e imunossupressão.
Diferenças farmacológicas influenciam o planejamento cirúrgico
As características farmacológicas dos medicamentos também repercutem no planejamento das intervenções odontológicas.
A Dra. Daniele explica que o denosumabe atua de forma distinta dos bisfosfonatos. Trata-se de um anticorpo monoclonal que bloqueia o RANKL, impedindo a diferenciação e a atividade dos osteoclastos. Diferentemente dos bisfosfonatos, ele não apresenta afinidade pela hidroxiapatita e não se acumula no tecido ósseo. “Como novos osteoclastos são formados diariamente, se um novo osteoclasto surge após a administração da droga e antes da próxima dose, ele será funcional. Assim, espera-se que os efeitos do medicamento se dissipem após cerca de seis meses”, explica.
Para a especialista, essa característica permite um planejamento cirúrgico com menor impacto sobre o risco de MRONJ quando comparado aos bisfosfonatos.
Essa diferença farmacológica também tem implicações diretas na tomada de decisão clínica, como destaca a Cirurgiã Bucomaxilofacial, professora doutora do Departamento de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Maxilofaciais da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), Dra. Mariana Brozoski, pesquisadora da área de osteonecrose associada a medicamentos.
Segundo ela, os bisfosfonatos apresentam elevada afinidade pela hidroxiapatita e permanecem incorporados à matriz óssea por períodos prolongados — alguns estudos apontam permanência superior a uma década. “Essa característica resulta em efeito antirreabsortivo cumulativo e persistente, mesmo após a interrupção do tratamento. Consequentemente, a suspensão do medicamento antes de procedimentos cirúrgicos não elimina completamente o risco de osteonecrose, uma vez que o fármaco permanece armazenado no osso e continua interferindo na remodelação óssea”, afirma.
No caso do denosumabe, o comportamento é diferente. Como o fármaco não se incorpora ao osso e possui efeito farmacológico reversível, é possível programar intervenções em períodos mais distantes da última administração do medicamento.
Estudos também sugerem diferenças na incidência da osteonecrose entre os medicamentos. Em análise retrospectiva multicêntrica envolvendo pacientes com osteoporose, a incidência da condição foi de 1,47 casos por mil pessoas-ano entre usuários de denosumabe, contra 2,49 casos por mil pessoas-ano entre pacientes tratados com bisfosfonatos.
Apesar dessas diferenças, a Dra. Mariana ressalta que o medicamento não é o único fator a ser considerado. A dose utilizada, a indicação clínica e o perfil sistêmico do paciente influenciam diretamente o risco. Em pacientes oncológicos, por exemplo, as doses são mais elevadas e a probabilidade de desenvolvimento da MRONJ é significativamente maior.
Independentemente do fármaco utilizado, alguns princípios clínicos permanecem fundamentais: avaliação individualizada do risco, eliminação prévia de focos infecciosos, técnicas cirúrgicas minimamente traumáticas e acompanhamento pós-operatório cuidadoso.
Quando a intervenção é inevitável
Mesmo com planejamento cuidadoso, há situações em que a intervenção se torna inevitável — especialmente em pacientes oncológicos ou com múltiplos fatores de risco. Nesses casos, a tomada de decisão raramente é simples.
De acordo com o mestre e doutor em Ciências Odontológicas Aplicadas com concentração em Estomatologia, pós-doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, especialista em Odontologia Hospitalar e coordenador adjunto do Departamento de Odontologia do Hospital de Amor de Barretos, Dr. Victor Tieghi Neto, o tratamento desses pacientes exige constante equilíbrio entre a necessidade de intervenção e o risco de progressão da doença. “Essa é uma situação que exige uma abordagem complexa que equilibra a necessidade de intervenções odontológicas com o risco de exposição óssea progressiva e infecção. Por vezes, são adotadas abordagens conservadoras e, em outras situações, decisões mais drásticas são necessárias — e nem sempre essa tomada de decisão é clara”, enfatiza.
Quando o procedimento invasivo é inevitável, o controle da infecção torna-se um dos pilares da prevenção da osteonecrose. “A literatura e a prática clínica hospitalar sugerem diversas estratégias para minimizar o risco da osteonecrose. Todas visam, principalmente, a descontaminação local, seja por meio de antibioticoterapia, uso de clorexidina, terapia fotodinâmica antimicrobiana, ozonioterapia ou curetagem, além do emprego de barreiras biológicas como membranas de agregados sanguíneos plaquetários”.
Por Swellyn França
Informações: APCD.Org